[보험칼럼] 메디케어 어드벤티지 플랜에의 자격과 가입(1/3)

메디케어 수혜자는 민간 보험 회사에서 집행하는 메디케어 어드벤티지 플랜(Medicare Advantage; 우월보험) 을 통하여 메디케어 혜택을 받는 선택을 할 수 있습니다. 그러기 위해서는 가입자는 메디케어 파트 A와 파트 B 모두 가지고 있어야합니다. 다시 말해서 파트 A나 파트 B하나만 가지고 있어서는 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입 할 수 없습니다. 또한 가입자는 그 플랜의 서비스 구역 안에 거주를 해야 합니다.

메디케어 어드벤티지 보험 회사는 파트 A의 모든 혜택과 파트 B의 모든 혜택을 자기들의 파트 C의 혜택에 포함하여 가입자들에게 제공해야 합니다. 더불어 메디케어 어드벤티지 보험 회사는 연방 정부에서 받은 운영 자금을 효율적이고 합리적으로 운영하여, 그로인해 발생하는 원가절감한 금액을 추가적인 혜택 (additional benefits)의 형태로 가입자들에게 넘겨줘야할 의무가 있습니다. 추가적인 혜택의 예를들면 의료 공제금 이나 의료분담금의 면제, 처방약 보험료면제, 안경, 보청기, 치과, 발병원, 한방 침, 헬쓰클럽 회원권, 전세계 여행 중 응급치료 등이 있으며, 발기 부전제인 비아그라를 염가에 제공하기도 합니다. 어떤경우에는 파트 B 보험료를 깎아 주기도 합니다. 흔하지는 않으나, 어떤 어드벤티지 보험 회사는 별도의 보험료를 받고 보충적인 혜택을 제공하기도 합니다. 이 경우 별도의 보험료 금액은 모든 가입자에게 동등한 금액으로 제공 되어야 하고 보험 표준 가격을 상회해서 부과할 수 없습니다. 별도 보험의 예를 들면 치과 보험 보충 혜택이 있읍니다.

메디케어 어드벤티지 보험에 가입하기 위하여, 가입자는 해당 플랜을 선택하여 지원서 (application)를 각 플랜에 제출해야 합니다. 지원서를 제출한다고 가입이 보장되는 것은 아닙니다. 가입 절차를 공평하게 하기 위하여, 모든 제출될 지원서는 제출 날짜를 기입 해야하고, 그 접수 날짜에 따라 순번에 의하여 가입 처리가 됩니다. 메디케어 법에 의하여, 각 플랜들은 지원서의 수락 또는 거부 여부를 지원자에게 신속하게 통고해 주어야 할 의무가 있습니다.

각 플랜은 다음의 경우에만 지원서를 거부 할 수 있습니다: 1) 그 플랜이 수용할 수 있는 능력을 초과한 경우; 2) 지원서를 승인하면 서비스 지역의 일반 대중을 대표하는 기준 수치가 심각하게 손상받는 경우; 3) 지원서를 승인하면 플랜이 CMS와의 계약을 지킬 수가 없게 될때. 각 플랜은 가입 처리 진행을 언제든 중지 할 수 있습니다. 하지만 그 해당플랜이 CMS로 부터 수요 능력 초과 판정을 받지 않은 한 어떤 특정 부류의 지원서는 받아 주어야 할 의무가 있습니다. 예를 들면 다른 지역에서 이사해 들어온 사람들의 지원서는 처리를 해 주어야 합니다.

일반적으로는, 지원서의 승인 및 기각에 대한 결정은 지원자의 건강상태에 기준을 둘 수 없습니다. 말기 신장염 환자도 그러한 병력을 가진 사람들을 위해서 만들어진 SNP플랜 뿐만이 아니라 일반 어드벤티지 플랜에 가입 할 수 있습니다. 플랜에 이미 가입 한 후에 말기 신장염 으로 발전 된 환자도 어드벤티지 플랜에 가입을 유지할 수 있습니다. 어드벤티지 플랜에의 가입은 가입자가 자발적 또는 비자발적으로 탈퇴할 때까지 계속됩니다.

탈퇴에 관한 사항은 고가의 치료비가 돤련 될 수가 있어서 매우 중요한 이슈가 될 수 있습니다. 따라서 메디케어는 비자발적 탈퇴를 정의(define)하기 위한 세부적인 요구사항을 마련해 두었습니다. 비자발적 탈퇴라는 말은 다시 말하면 쫓겨 난다는 밀입니다. 비자발적 탈퇴의 사유로는; 보험비나 공제금을 내지 않은 경우, 서비스 지역에서 바깥지역으로 이사를 한 경우, 가입서에 허위 정보를 기재하여 가입 한경우, 과격한 행동으로 플랜의 서비스를 방해 또는 중단시킨 경우라고 정의하고 있습니다. 비자발적 탈퇴를 당할 경우 탈퇴 이전에 가입자는 탈퇴에 대한 통고와 항소의 권리에 대한 정보가 주어 집니다. 메디케어 관해서 세부적인 사항이나 의문점이 있으시면 전문가와 상의 하십시오.

골드웰 종합보험 (주), 배 매희, 408-499-7529